10+ Poin Penting Polis Asuransi Kesehatan AXA Mandiri Wajib Dibaca

Polis asuransi kesehatan AXA Mandiri wajib dibaca cermat oleh pemegang polis dan peserta. Masalahnya, banyak dari kita (atau bahkan hampir semua) tidak membaca polis asuransi kesehatan yang kita beli.

Sementara, polis adalah dokumen paling penting dalam asuransi kesehatan AXA Mandiri karena mengatur semua hal terkait asuransi ini.

Kita akan mengupas dan membahas 10 poin krusial dalam asuransi kesehatan AXA Mandiri yang wajib dibaca dan diketahui oleh peserta.

1. Pre-Existing Condition di Polis Asuransi Kesehatan AXA Mandiri

Pre – Existing condition adalah Keadaan yang sudah ada sebelumnya. Ini penting karena asuransi kesehatan AXA Mandiri menerapkan kondisi ini.

Artinya, perusahaan asuransi AXA Mandiri tidak akan mengganti klaim atas penyakit yang sudah ada sebelumnya, yaitu sebelum peserta mengambil asuransi kesehatan.

Polis asuransi kesehatan AXA Mandiri menetapkan definisi Pre – Existing condition adalah:

Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

  • yang sudah ada atau telah ada; atau
  • dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
  • dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
  • yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu;

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Dari definisi ini, kita bisa lihat bahwa pre-existing tidak harus tertanggung mengetahui atas penyakit tersebut, bisa saja tidak mengetahui, tetapi penyakit tersebut sudah ada sebelum penerbitan polis asuransi kesehatan.

Hal ini menunjukkan pentingnya mengambil asuransi sejak usia muda saat kondisi kesehatan masih prima.

2. Double-Klaim (Tidak Bisa)

Pemegang polis bisa punya dua polis asuransi. Misalnya, seseorang ikut BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan.

Apakah peserta bisa melakukan double- klaim ? Double klaim adalah proses klaim dilakukan dua kali atas satu kejadian di satu asuransi dan asuransi lainnya.

Polis asuransi kesehatan AXA Mandiri mengatur soal double – klaim ini di ketentuan soal koordinasi manfaat.

Ketentuan koordinasi manfaat dalam polis adalah:

Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Pemegang Polis, baik dari Polis ini maupun dari polis-polis yang diterbitkan oleh Penanggung dan/atau perusahaan lainnya, maksimal 100% (seratus per seratus) dari biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis.

Dengan ketentuan ini, artinya peserta asuransi kesehatan AXA Mandiri tidak bisa melakukan double-klaim dengan, misalnya yang paling umum, BPJS Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya.

3. Kebenaran Data Saat Pengisian Formulir

Kejujuran dalam pengisian data asuransi kesehatan AXA Mandiri menjadi hal yang krusial. Kesalahan dalam pengisian data atau ketidakjujuran punya konsekuensi yang serius, seperti pembatalan polis.

Bahkan, jika ditemukan unsur penipuan atau pemalsuan data, asuransi AXA Mandiri punya hak membatalkan polis dan tidak membayar klaim.

Baca Juga  5 Rekomendasi Asuransi Kesehatan untuk Orang Tua Terbaik (2022)

Terkait hal ini, polis asuransi kesehatan AXA Mandiri menetapkan hal berikut:

Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan yang keliru dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan dan/atau Formulir Permintaan Asuransi Untuk Data Calon Tanggungan dan/atau perubahannya yang diajukan Pemegang Polis, maka Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).

Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan dan/atau Formulir Permintaan Asuransi Untuk Data Calon Tanggungan dan/atau perubahannya yang diajukan Pemegang Polis, terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan maka Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat sehingga berhak untuk membatalkan Pertanggungan.

Apabila terdapat pengajuan klaim yang terjadi dalam masa 2 (dua) tahun yang menyebabkan diperlukannya seleksi risiko ulang, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan Pertanggungan setiap saat tanpa adanya pembatasan waktu dikarenakan ketidakbenaran tersebut.

4. Free – Look Period (Hak Mempelajari)

Asuransi kesehatan AXA Mandiri memberikan Hak mempelajari polis (free – look period) kepada pemegang polis, sebagaimana diatur secara khusus, yaitu:

Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Tanggal Penerbitan Polis.

Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan Ketentuan Pertanggungan maka Pemegang Polis harus memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung.

Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya administrasi (tidak terbatas pada biaya medis, biaya polis, dan biaya lainnya jika ada) dan Pertanggungan menjadi batal sejak awal.

Sebaliknya, bila tidak ada pemberitahuan atau keberatan yang diajukan secara tertulis oleh Pemegang Polis dalam kurun waktu tersebut, maka Pemegang Polis dianggap setuju dengan seluruh isi dari Ketentuan Polis ini.

Free Look Period memberikan kesempatan kepada peserta asuransi kesehatan untuk membatalkan dan mendapatkan pengembalian premi, dalam waktu 14 hari sejak polis diterima.

5. Masa Tunggu (Periode Eliminasi)

Setelah penerbitan polis, tertanggung tidak bisa langsung klaim ke asuransi kesehatan AXA Mandiri. Karena dalam polis terdapat ketentuan soal Periode Eliminasi selama 30 hari dan 1 tahun untuk penyakit tertentu.

a. Masa Tunggu 30 hari

Ketentuan polis asuransi kesehatan soal periode eliminasi adalah:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan penyakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

Baca Juga  Review Asuransi Jiwa Allianz: Produk, Premi, Klaim (2022)

b. Masa Tunggu 1 Tahun (Penyakit Tertentu)

Polis asuransi kesehatan AXA Mandiri menetapkan bahwa sejumlah penyakit tertentu memiliki masa tunggu lebih lama, yaitu selama 1 tahun.

Artinya, kalau tertanggung menderita penyakit ini dalam waktu 1 tahun sejak polis terbit, peserta tidak dapat klaim biaya rumah sakit untuk penyakit tersebut ke asuransi kesehatan.

Ketentuan polis menyebutkan bahwa:

Tidak ada Manfaat Pertanggungan yang dapat dibayarkan berdasarkan Pertanggungan ini, apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani Rawat Inap disebabkan Penyakit Khusus (17 Penyakit Khusus) terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahan Polis (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir).

Detail daftar penyakit khusus ini terlampir di dalam polis.

6. Kelebihan Biaya dan Kelebihan Klaim

Kejadian yang kerap dialami oleh peserta adalah terjadi kelebihan biaya dan kelebihan klaim. Hal ini biasanya terjadi ketika tertanggung naik kelas kamar di rumah sakit, yang kelasnya lebih tinggi dari plan asuransi.

Bagaimana polis asuransi kesehatan AXA Mandiri mengatur soal kelebihan biaya dan klaim ?

Polis menetapkan bahwa:

Apabila kelas kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan Rawat Inap tidak tersedia pada Rumah Sakit Rekanan maka Pemegang Polis atau Pasien wajib membayar setiap Kelebihan Biaya yang timbul.

Setiap Kelebihan Biaya yang timbul menjadi tanggung jawab penuh Pemegang Polis atau Pasien, tidak dapat dialihkan dan/atau ditagihkan kepada Penanggung kecuali apabila disetujui sebaliknya oleh Penanggung.

Setiap penolakan atas klaim yang diajukan akan menjadi Kelebihan Klaim dan wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis atau Pasien kepada Penanggung.

7. Pengecualian Asuransi Kesehatan AXA Mandiri

Ini hal yang wajib dibaca, dipahami dan diinternalisasi oleh semua peserta asuransi. Kondisi ‘Pengecualian’ dalam polis.

Karena, semua hal yang masuk dalam kategori pengecualian, maka klaim asuransi kesehatan akan tidak dibayar oleh AXA Mandiri.

Polis asuransi kesehatan menetapkan Pengecualian, sebagai berikut:

  • Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition)
  • Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan dengan Rawat Inap
  • Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode eliminasi, kecuali karena Kecelakaan;
  • Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;
  • Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak;
  • Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;
  • AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba;
Baca Juga  Alasan Mengapa Asuransi Kesehatan Penting Meskipun Ada BPJS

8. Pastikan Data Polis Benar dan Akurat

Peserta asuransi kesehatan harus mengecek Ringkasan Polis yang terdapat di bagian awal buku polis. Ringkasan ini penting karena mencakup data mengenai peserta dan tertanggung.

Isi ringkasan polis adalah:

  • No Polis
  • Tertanggung
  • Usia
  • Tanggal Mulai Berlaku Asuransi
  • Plan Asuransi yang diambil. Menentukan plafon pertanggungan
  • Jumlah premi asuransi

Dipastikan bahwa data – data sudah benar. Data salah bisa mempersulit klaim.

9. Definisi Rawat Inap

Agar peserta asuransi kesehatan AXA Mandiri bisa melakukan klaim rawat inap, maka kondisi peserta harus memenuhi ketentuan soal rawat inap, yaitu:

Rawat Inap: Masuknya Tertanggung dan/atau Tanggungan sebagai pasien rawat inap untuk menerima Perawatan dan pengobatan yang Diperlukan Secara Medis atas anjuran Dokter, dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan harus tinggal dalam kamar Perawatan dengan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit sehingga menimbulkan biaya atas hari perawatan sesuai dengan rincian tagihan biaya yang dikeluarkan pihak Rumah Sakit.

10. Hak Asuransi AXA Mandiri Merubah Premi Saat Pembaharuan Tahunan

Polis asuransi memberikan HAK kepada AXA Mandiri untuk merubah premi asuransi ketika terjadi perpanjangan atau ulang tahun polis, yaitu sbb:

Penanggung mempunyai hak untuk mengubah Premi berdasarkan kondisi tertentu namun tidak terbatas pada pengalaman klaim dan inflasi biaya medis. Perubahan tersebut mulai berlaku pada Ulang Tahun Polis berikutnya dan akan diberitahukan secara tertulis kepada Pemegang Polis.

11. Hak Asuransi AXA Mandiri Tidak Memperpanjang Asuransi

Polis asuransi memberikan HAK kepada AXA Mandiri untuk tidak memperpanjang polis saat perpanjangan, yaitu sbb:

Penanggung mempunyai hak untuk meninjau ulang dan/atau menolak perpanjangan dan/atau mengakhiri Polis pada setiap Ulang Tahun Polis dengan memberitahukan secara tertulis ke alamat terakhir Pemegang Polis sesuai yang tercatat pada Penanggung.