Pengecualian Polis Asuransi Kesehatan Jiwa Buat Klaim Ditolak

Pengecualian dalam isi polis asuransi bisa membuat klaim tertanggung ditolak untuk dibayar. Apa isi pengecualian dalam asuransi kesehatan dan jiwa?

Pemegang polis perlu memahami bahwa perusahaan mengatur semua ketentuan asuransi dalam polis. Polis merupakan dokumen legal yang menjadi dasar hubungan tertanggung dan penanggung dalam asuransi.

Klausul dalam polis yang penting sekali dibaca oleh tertanggung adalah Pengecualian. Karena jika suatu kondisi masuk dalam klausul Pengecualian maka perusahaan asuransi berhak menolak klaim meskipun nasabah sudah membayar premi.

Berikut ini kondisi pengecualian dalam polis asuransi, yaitu:
 

1. Pre-Existing Condition (Kondisi Sudah Ada Sebelumnya)

Pre – Existing condition adalah Keadaan yang sudah ada sebelumnya. 

Artinya, perusahaan asuransi tidak akan mengganti klaim atas penyakit yang sudah ada sebelumnya, yaitu sebelum peserta mengambil asuransi kesehatan.

Polis menetapkan definisi Pre – Existing condition adalah:

Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan:

  • yang sudah ada atau telah ada; atau
  • dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau
  • dimana Tertanggung dan/atau Tanggungan telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau penyakit; atau
  • yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau penyakit tertentu;

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum), mana yang paling akhir.

Dari definisi ini, kita bisa lihat bahwa pre-existing tidak harus tertanggung mengetahui atas penyakit tersebut, bisa saja tidak mengetahui, tetapi penyakit tersebut sudah ada sebelum penerbitan polis.
 

2. Klaim Penyakit Tertentu Perlu Masa Tunggu 1 Tahun Sejak Polis Terbit

Beberapa penyakit tidak ditanggung selama 12 bulan sejak polis terbit. Peserta harus menunggu 1 tahun kemudian untuk bisa melakukan klaim atas penyakit ini.

Penyakit yang tidak ditanggung untuk kategori ini cukup banyak, antara lain adalah: hernia, semua jenis tumor / benjolan / kista / Kanker, Tuberkulosis, Endometriosis, Hemoroid, Penyakit amandel atau kelenjar gondok, kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau kerang hidung (konka), termasuk sinus; Penyakit kelenjar tiroid, Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo – ooforektomi), penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis Stroke, Wasir dan fistula di anus, batu dalam sistem saluran empedu, batu dalam ginjal, saluran kemih atau kandung kemih, katarak dan lain – lain.
 

3. Cedera Penyakit Akibat, Olahraga Berbahaya

Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan cedera atau penyakit yang disebabkan oleh: 

  • pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau
  • olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;
     

4. Penyakit HIV AIDS

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktivitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba.
 

5. Sakit Narkoba

Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan dengan cedera atau penyakit yang disebabkan oleh: Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi ataupun upaya rehabilitasi.
 

6. Punya Cacat Bawaan, Penyakit Keturunan

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak;
 

7. Medical Check Up

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;
 

8. Kejahatan Asuransi (Isi Formulir SPAJ Data Palsu)

Pengisian SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Kesehatan) yang terdapat unsur penipuan dan atau pemalsuan maka Perusahaan Asuransi berhak membatalkan polis asuransi.

Polis asuransi menyatakan sebagai berikut soal ketidakjujuran dalam pengisian SPAJ:

Apabila ternyata keterangan, data dan pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini Ayat (1) (SPAJ) di atas tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya, maka Penanggung berhak membatalkan Polis dengan pemberitahuan secara tertulis sebelumnya kepada Pemegang Polis kecuali perlindungan asuransi telah berlaku lebih dari 2 (dua) tahun sejak Tanggal Berlaku Polis. Ketentuan ini tidak berlaku apabila dapat dibuktikan (tanpa harus ada putusan pengadilan) bahwa ketidaksesuaian tersebut mengandung unsur penipuan dan/atau pemalsuan.